Therapiecentrum Rivierenland

                                          

Aanmeldingsformulier Therapiecentrum Rivierenland

 

Gelieve dit formulier ingevuld mee te brengen naar het kennismakingsgesprek met je therapeut.

 

Naam:

Voornaam:

Geboortedatum:

Adres:

Gsmnummer:

E-mailadres:

Bij relatie – of gezinstherapie namen andere gezinsleden:

 

 

Huisarts (naam en telefoonnummer):

Indien van toepassing: psychiater (naam en telefoonnummer):

Indien minderjarig: handtekening beide ouders voor toestemming therapie/onderzoek:

 

! Gelieve zo snel mogelijk te verwittigen indien een afspraak niet meer past: bij laattijdige (minder dan 48u voor de afspraak) annulering kunnen we niet anders dan de helft van de vergoeding aan te rekenen aangezien we geen clienten meer kunnen inplannen op dat moment.